גב' עדנה איס ז"ל נפטרה עקב מחלת הסרטן . לפני מותה בעודה מנסה להילחם במחלה פנתה
לקבלת טיפולים בגרמניה בתור חברה ב"כללית
מושלם" (להלן: "
הטיפולים"). עוד בטרם נפטרה
ולאחר מכן באמצעות עזבונה תבעה
המנוחה החזרת הסכום ששולם בגין הטיפולים בגרמניה היות
ולטענתה הטיפולים נכנסים בגדר טיפולים רפואיים בחו"ל המבוטחים על פי התקנון של "כללית
מושלם".
בעקבות התביעה ניתן פסק דין בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב - ע"ב 2167/03 עזבון
המנוחה עדנה איס ואח' (ע"י עו"ד יצחק יהב) נ' שירותי בריאות כללית (ע"י עו"ד צבי יעקובוביץ).
טענות הצדדים עלות הטיפולים בגרמניה היו 66,124$, ולטענת המנוחה תקנון "כללית מושלם" נועד, בין היתר,
להבטיח מימון של טיפולים מסוג זה שהמנוחה עברה. בעקבות הטיפולים חלה הטבה במצבה
הבריאותי של המנוחה. בהתאם לתקנון "כללית מושלם", והיות שקופת החולים ניסחה החוזה
כחוזה אחיד, טענה המנוחה שיש לקופת החולים יתרון בלתי הוגן, שיכול לעורר מצב של קיפוח.
לפיכך, טענה המנוחה, יש לקבוע שהטיפולים שעברה כלולים בתקנון ועל קופת החולים להשיב
ההוצאה בגינם.
על מנת שטיפולים ייחשבו לעניין החזר ההוצאות עליהם לעמוד בהוראת התקנון כי "...הטיפול
אינו ניתן לבצע בישראל ואין לו טיפול חלופי..." ובלבד שמדובר בטיפולים המקובלים על ידי
רשויות הבריאות במדינה בה אותו טיפול ניתן. הוראה זו אינה מתיישבת עם ההוראה הנוספת
המצויה בתקנון שאומרת, כי "...הטיפול מכוסה בהתאם לחוק הבריאות....". לפיכך לאור
הקביעה האחרונה טוענת המנוחה שלא מדובר בתנאים מצטברים ושעה שמדובר בטיפול המוכר
על ידי רשויות הבריאות בגרמניה על קופת החולים להשיב ההוצאות בגין טיפולים אלה.
מנגד טענה קופת החולים שיש להבחין בין הנאמר בתקנון "כללית מושלם" לבין הנאמר בחוזה
הביטוח. מכיוון שטיפולים בחו"ל ימומנו על ידי קופת החולים כאשר החולה עומד בתנאים
המצטברים והם, שמדובר בטיפול הכלול בחוק הבריאות, ושמדובר בטיפול המוכר על ידי
הרשויות במדינה בה הוא ניתן.
בנוסף טענה קופת החולים שאין לפרש את התקנון כחוזה ביטוח. לטענתה פרשנות תקנון "כללית
מושלם" תיעשה על רקע תכליתו. לפיכך, טענה קופת החולים שהמנוחה לא הייתה זכאית למימון
הטיפול הרפואי שקיבלה בגרמניה על ידי קופת החולים לא על ידי תקנון "כללית מושלם" ולא על
ידי חוק הבריאות.
החלטת בית הדין בית הדין האזורי קבע, שהפרשנות שיש לתת לתקנון "כללית מושלם", הוא שעל המנוחה לעמוד
בכל התנאים המצטברים כדי לזכותה בהשבת ההוצאות על הטיפולים בחו"ל. מכיוון שהטיפול
בגרמניה לא מכוסה על ידי חוק הבריאות, הרי שהמנוחה לא עמדה בתנאים המצטברים. בנוסף,
לא הוכח שלא ניתן לבצע הטיפול בארץ. יתירה מזו, המנוחה לא הוכיחה, שהטיפול שניתן לה
בגרמניה, הוא טיפול מקובל על ידי רשויות הבריאות בגרמניה. מדובר בטיפול נסיוני שייתכן, כי
משפיע על אנשים מסוימים באופן חיובי.
אשר על כן, נקבע שהטיפול שניתן למנוחה היה טיפול נסיוני, שאינו ממומן על ידי קופת החולים,
בין לפי המצב החוקי ובין לפי המצב ההסכמי בתקנון קופת החולים.
בית הדין האזורי קבע, שלא ניתן לפרש את התקנון כחוזה ביטוח, וטענותיה של המנוחה בנוגע
לפרשנות תקנון "כללית מושלם" נדחו. גם לפי אומד דעתם של הצדדים נקבע, שאומד דעתה של
קופת החולים, לא התכוון להעניק מימון לטיפול רפואי נסיוני.
לאור האמור נקבע, שהמנוחה אינה זכאית למימון בגין הטיפולים שניתנו לה בגרמניה, לאור אי
עמידה בתנאים המצטברים הקבועים בתקנון "כללית מושלם". אשר על כן, תביעת המנוחה
נדחתה.